Inschrijvingsformulier BE

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum

Geboorteplaats

Rijksregisternummer

Identiteitskaartnummer

Gsm nummer *

Gsm nummer 2de contactpersoon

Mailadres *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Huidig rijbewijs *

Rijbewijs B met code 78 (automaat)

Rijbewijs B handgeschakeld

Voorlopig rijbewijs M3

Pakket *

Wanneer ben je beschikbaar?

Ik wens gebruik te maken van KMO portefeuille en bevestig dat dit voor professionele doeleinden is

Bezorg ons hieronder dan de facturatiegegevens

Ik heb hier nog iets aan toe te voegen:

Ik ben akkoord met het reglement * *

https://drivewell.be/index.php/rijschool/rijschoolreglement

Last Name